大承气汤

大承气汤简介

古代的急症用方，具有峻下热结的功效，常用于发热性疾病或危重外伤后的极期，以脘痞、腹满、舌燥、便秘、神昏为特征。此排除肠胃中燥热、燥屎、宿食之重下剂，也系治里实里热主方之一。

经典原文

大黄四两，厚朴半斤，枳实五枚，芒硝三合。上四味，以水一斗，先煮二物（厚朴、枳实），取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。（《伤寒论》）

方证

伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视……微者，但发热谵语者。（212）
大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者。（241）
病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者。（242）
伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者。（252）
阳明病，发热汗多者。（253）
发汗不解，腹满痛者。（254）
腹满不减，减不足言。（255）
阳明少阳合病，必下利……脉滑而数者。（256）
少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者。（321）
阳明病，谵语，有潮热，反不能食者。（215）
汗出，谵语者。（217）
腹胀不大便者。（322）
(1)阳明腑证，发热不恶寒或反恶热，谵语，日哺潮热，舌苔干燥，或黄，或黑，或有芒刺，大便燥结。
(2)热结旁流证，系阳明腑证，大便自利清水之证；或少阴病，自利清水，色纯青之证．
(3)阳极似阴之证，即少阴三急下证，如神昏不知人，身不热，脉沉效有力，但舌苔干燥有芒刺。或自利清水，色青。
(4)宿食证，腹胀满疼痛，恶食，大便不利。
(5)奇恒痢疾，即痢疾在上午四时至六时前后偶有神昏谵语、喉塞咽干等现象之证。
按：此证如不急治，下午三时后即会死亡。详陈修园《医学实在易》。
(6)额部汗出如蒸笼．此系曾颖甫验案，详《经方实验录》。
以上六种疾病使用本方的主要关键，一般说来都必须具有腹部胀痛拒按的症状，脉必沉而有力，体必较健，且兼有热证表现。但在前三证中，舌苔或黄或黑干燥而有芒刺是比较肯定的；第四证，腹中胀痛拒按、大便不利最突出，但舌苔不一定会有芒刺，因为此证热势不太重；最后二证，腹部不一定完全胀满拒按，但脉象必沉而有力；第五证，只以大便不利或有其它里热证为重；第六证，只考虑它作用的效果如何，不必有其它顾虑。【体质要求】患者腹部多充实隆起，自觉腹痛腹胀，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象。大便秘结，有数日不解者，放屁极为臭秽；或泻下物臭秽稀水或黏液便。常常是发热持续不退或如潮水时起时落，多伴有昏睡或昏迷，说胡话，或烦躁不安，其病势多危重。舌苔黄厚而干燥，或者焦黑如锅巴状，中间可见裂纹。舌质多红，舌苔中可见充血的舌乳头。脉象沉实有力，或滑数，或脉数而软。

体质要求

患者腹部多充实隆起，自觉腹痛腹胀，用手按压有明显的抵抗感及肌卫现象。大便秘结，有数日不解者，放屁极为臭秽；或泻下物臭秽稀水或黏液便。常常是发热持续不退或如潮水时起时落，多伴有昏睡或昏迷，说胡话，或烦躁不安，其病势多危重。舌苔黄厚而干燥，或者焦黑如锅巴状，中间可见裂纹。舌质多红，舌苔中可见充血的舌乳头。脉象沉实有力，或滑数，或脉数而软。

可治疾病

多系统器官功能衰竭、传染病过程中的昏迷、流行性乙型脑炎、败血症、肝昏迷、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力型肠梗阻、腹腔结核性肠梗阻、阑尾炎、急性胰腺炎、肠麻痹、铅中毒、呼吸窘迫综合征、脊髓损伤、躁狂抑郁性精神病、精神分裂症、柯兴综合征等。

用药提要

枳实、厚朴导滞消胀；大黄、芒硝通便软坚。

参考剂量

生大黄20g，厚朴30g，枳实20g，枳壳30g，芒硝10g。

煎服法

以水1200ml，先煮枳实、枳壳、厚朴，沸后文火煮30分钟；后人大黄，再煎煮15分钟。去药渣，得汤液300ml，将芒硝倒入，搅至融化，分2～3次温服。大便畅通后停服。

加减指南

去芒硝，厚朴、枳实减量，名小承气汤，治疗痞满燥实的轻症。病毒性肝炎、胆道感染、胃肠手术后肠胀气、顽固性呃逆、肠梗阻、急性胰腺炎、急性感染性疾病、各种发热性疾病多用之。热病神昏，合黄连解毒汤；热毒发斑出血，合白虎汤；胎死腹中、神昏，合桂枝茯苓丸。

注意事项

孕妇慎用。

禁忌

(1)大便秘结兼有恶寒无汗之表证者忌之，恐外邪内陷也．
(2)大便秘结，不敢服食冷性饮食者忌之。这是寒实证，宜温下法。
(3)大便燥结，因于年老、久病、产后血液不足，或脉弱者，忌之。这是虚中夹实之证，宜补泻兼用。
(4)大便硬、小便少者忌之。因阳明尚未全实，服之恐大便溏泻也。

类似方

(1)小承气汤：此治腹胀满大便不太燥结的方剂。
(2)调胃承气汤：此治大便燥结而腹不胀满的方剂。
(3)黄龙汤：此治里实证兼里虚证的方剂。
(4)温脾汤：此治里实证兼里寒证的方剂。
(5)增液承气汤：此治里实证兼津液不足之方．